REFORMA CONSTITUCIONAL DEL ACUERDO 4526 DEL 2010

REFORMA CONSTITUCIONAL DEL ACUERDO 4526 DEL 2010

LA academia Nacional de Medicina mostró su interés en la problemática de mercantilización de la salud que planteara la Ley 100 de diciembre de 1993 y su implementación, desde el momento en que fue sancionada por el Presidente César Gaviria, durante la Presidencia de la Corporación del Señor Académico Profesor Gilberto Rueda Pérez, cuando transcurría el año de 1994 y apenas se iniciaba dicha implementación. Pero, muy particularmente, profundizó la Academia en el estudio de la ley y en su impacto en la calidad de la atención en salud a los colombianos y el ejercicio de los profesionales del sector a partir de los estudios y trabajos liderados por el siguiente Presidente de la Corporación, el Señor Académico Profesor José Félix Patiño Restrepo. Fue en su segundo período, de 2000 a 2002, cuando la Academia publicó dos interesantes documentos al respecto y realizó un importante estudio sobre la calidad de la atención en salud a la luz de la Ley 100 de 1993, publicados, dos de ellos, durante dicho período1,2, un tercer documento durante la Presidencia del Señor Académico Profesor Juan Mendoza Vega3 y el documento que incluyó el estudio de calidad y sus resultados, que se presentó al Señor Ministro de la Protección Social durante el primer período del actual presidente de la Corporación4.

Cuando transcurría el período presidencial del Académico Mendoza-Vega, el Académico Patiño Restrepo, coordinador de la Comisión Permanente de Salud de la Corporación, creó un grupo, con miembros de dicha comisión y el apoyo de varios asesores externos, para redactar un proyecto de ley para modificar la Ley 100 de 1993. El proyecto en cuestión se le entregó al Senador Germán Vargas Lleras, Presidente, por entonces, del Congreso de la República, quien lo radicó en la Comisión 7ª del Senado, en marzo de 2004, cuando el autor de esta nota iniciaba su primer período presidencial. Presidía, por ese entonces, dicha comisión, el Senador Alfonso Angarita Baracaldo, quien puso el mayor empeño en el proyecto: éste se distinguió con el número 180 de esa legislatura, pero debió retirársele antes de que la misma concluyera, en junio de ese año.

En el período de receso parlamentario, la comisión liderada por el Académico Patiño trabajó nuevamente el proyecto, introduciéndole algunas modificaciones: dicho proyecto, por conducto del Senador Vargas Lleras, se radicó nuevamente en la Comisión Séptima del Senado: se le distinguió entonces con el número 0.33 de esa legislatura. Ya para esa época eran más de catorce los proyectos radicados en esa Comisión del Senado para modificar la Ley 100 de 1993, indicio muy claro del concepto que tanto el país de la salud como el país político tenían ya de la mencionada ley, de sus errores, inconsistencias e interpretaciones equívocas, de sus defectos estructurales.

Fueron numerosas las reuniones que sostuvieron las directivas de la Academia con diferentes Senadores – Dilian Francisca Toro, Rafael Pardo Rueda, Alejandro Guerra, Eduardo Benítez, Flor Gnecco, Alfonso Angarita Baracaldo, Germán Vargas Lleras y muchos más - y con el Ministro de la Protección Social y su Viceministro de Salud, con el fin de impulsar nuestro proyecto. Sin embargo, primó el denominado 052, de iniciativa gubernamental, impulsado por el propio Ministro de la Protección y por un grupo de Senadores liderados por Eduardo Benítez el cual, al final, supuestamente acumulado a los 12 restantes, terminó hundiéndose al finalizar la legislatura que terminó en junio de 2006, al impulso de fuerzas negativas soterradas. Al iniciarse la actual legislatura, bajo la Presidencia del Senado y del Congreso de la Senadora Dilian Francisca Toro, ésta radicó un nuevo Proyecto, y lo propio hizo el Ministerio de la Protección Social y diferentes sectores políticos; lideró la acumulación de un número importante de proyectos e impulsó, en Cámara y Senado, la consideración del proyecto acumulado, hasta obtener su aprobación total, la cual se convirtió en la Ley 1122 de 2007, en relación a la cual el Doctor Herman Redondo, Vicepresidente de la Asociación Médica Colombiana, verdadero experto en el tema y asesor externo de nuestra Comisión de Salud, realizó una concienzuda crítica, sobre la que me apoyo para la redacción de esta nota5.


Recursos del Régimen Subsidiado. El régimen subsidiado se financiará con los siguientes recursos:
1. De las entidades territoriales.
Los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud, SGP.S, que se destinarán previo concepto del Conpes, y en una forma progresiva al Régimen Subsidiado en Salud: En el año 2007 el 56%, en el año 2008 el 61% y a partir del año 2009 el 65%, porcentaje que no podrá ser superado. El porcentaje restante se destinará, de acuerdo a la reglamentación que expida el Gobierno Nacional para financiar la atención de la población pobre no asegurada, las actividades no cubiertas por subsidio a la demanda y a las acciones en salud pública;
Los recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de suerte y azar y los recursos transferidos por ETESA a las entidades territoriales, que no estén asignados por ley a pensiones, funcionamiento e investigación. Estos recursos se contabilizarán como esfuerzo propio territorial;
Sin perjuicio de lo previsto en el primer inciso del artículo 60 de la Ley 715 de 2001, a partir del año 2009, del monto total de las rentas cedidas destinadas a salud de los departamentos y el Distrito Capital, se destinará por lo menos el 25% a la financiación del régimen subsidiado o el porcentaje que a la entrada en vigencia de la presente ley estén asignando, si este es mayor. Estos recursos se contabilizarán como esfuerzo propio territorial. Para los años 2007 y 2008 se mantendrá en pesos constantes el monto de los recursos de rentas cedidas asignados al régimen subsidiado en la vigencia 2006;
Otros recursos propios de las entidades territoriales que hoy destinan o que puedan destinar en el futuro a la financiación del régimen subsidiado;
Los recursos propios y los demás que asignen las entidades territoriales al régimen subsidiado, diferentes a los que deben destinar por ley, deberán estar garantizados de manera permanente.
Del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.
Uno punto cinco de la cotización del régimen contributivo y de los regímenes especiales y de excepción;
El Gobierno Nacional aportará un monto por lo menos igual en pesos constantes más un punto anual adicional a lo aprobado en el presupuesto de la vigencia del año 2007 cuyo monto fue de doscientos ochenta y seis mil novecientos cincuenta y tres millones de pesos ($286.953.000.000,00). En todo caso el Gobierno Nacional garantizará los recursos necesarios para c umplir con el proceso de universalización de la población de Sisbén I, II y III en los términos establecidos en la presente ley;
El monto de las cajas de compensación familiar de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993.
Los recursos que para tal efecto sean aportados por gremios, asociaciones y otras organizaciones;
Los rendimientos financieros que produzcan las diferentes fuentes que financian el régimen subsidiado;
El 15% de los recursos adicionales que a partir de 2007 reciban los municipios, distritos y departamentos como participación y transferencias por concepto de impuesto de rentas sobre la producción de las empresas de la industria petrolera causada en la zona de Cupiagua y Cusiana;
Los recursos que aporten los afiliados que tienen derecho a subsidio parcial y que quieran optar al subsidio pleno o al POS del régimen contributivo.
Los recursos del régimen subsidiado de salud transferidos por el Sistema General de Participaciones y el Fond o de Solidaridad y Garantía se distribuirán dentro de los municipios y distritos con criterio de equidad territorial. En todo caso, se garantizará la continuidad del aseguramiento de quienes lo han adquirido, siempre y cuando cumplan los requisitos para estar en el régimen subsidiado.
Pago de Deudas al Régimen Subsidiado. Autorízase a los municipios y departamentos para destinar por una sola vez, recursos no comprometidos, provenientes del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera (FAEP) y del Fondo Nacional de Regalías, para el pago de las deudas con el Régimen Subsidiado de Salud vigentes a 31 de diciembre de 2004, que hayan sido registradas en los estados financieros de las ARS a diciembre de 2005. Si las ARS (a partir de esta ley EPS del régimen subsidiado) con las que se tengan estas cuentas le adeudan a la red de prestadores, el FAEP y el Fondo Nacional de Regalías, realizarán el giro directo a las instituciones prestadoras de servicios de salud de la red pública, previa revisión de las cuentas pendientes con el régimen subsidiado.
Flujo y protección de los recursos. Los actores responsables de la administración, flujo y protección de los recursos deberán acogerse a las siguientes normas:
El gasto de los recursos de la subcuenta de solidaridad del Fosyga se programará anualmente por un valor no inferior al recaudo del año anterior incrementado por la inflación causada y se girará, a las entidades territoriales por trimestre anticipado previo cumplimiento de la radicación de los contratos, la acreditación de cuentas maestras y el envío y cruce de la base de datos de los afiliados, sin que sean exigibles otros requisitos. El no cumplimiento oportuno de estos giros, generará las sanciones correspondientes por parte de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo a lo establecido en la ley. El Ministerio de Hacienda y Crédito Público girará por trimestre anticipado los recursos que por Presupuesto Nacional le correspondan al Fosyga;
Todos los recursos de salud, se manejarán en las entidades territoriales mediante los fondos locales, distritales y departamentales de salud en un capítulo especial, conservando un manejo contable y presupuestal independiente y exclusivo, que permita identificar con precisión el origen y destinación de los recursos de cada fuente. El manejo de los recursos se hará en tres cuentas maestras, con unidad de caja al interior de cada una de ellas. Estas cuentas corresponderán al recaudo y al gasto en salud pública colectiva, régimen subsidiado de salud y prestación de servicios de salud en lo no cubierto por subsidios a la demanda, con las excepciones de algunos rubros que en salud pública colectiva o en prestación de servicios de salud en lo no cubierto por subsidios a la demanda, señale el Ministerio de la Protección Social.
Las cuentas maestras deberán abrirse con entidades financieras que garanticen el pago de intereses a tasas comerciales aceptables, el incumplimiento de lo anterior acarreará las sanciones previstas en el artículo 2° de la presente ley. El Ministerio de la Protección Social reglamentará la materia, dentro de los tres meses siguientes a la vigencia de la presente ley;
Los pagos, efectuados por la entidad territorial a las EPS del régimen subsidiado se harán bimestre anticipado dentro de los primeros 10 días de cada bimestre. Estos pagos se harán solo mediante giro electrónico, a cuentas previamente registradas de entidades que estén debidamente habilitadas y mediante la presentación de facturas que cumplan lo previsto en el artículo 617 del Estatuto Tributario;
Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regímenes, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se hará como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta días (30) siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los quince (15) días posteriores a la recepción del pago. El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura;
Los municipios y distritos destinarán hasta el 0,4% de los recursos del régimen subsidiado, para financiar los servicios de interventoría de dicho régimen. La interventoría sólo podrá ser contratada con entidades previamente habilitadas departamentalmente y del Distrito Capital, a través de concursos de méritos, de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de la Protección Social.
Adicionalmente, los municipios y distritos destinarán el 0,2% de los recursos del régimen subsidiado a la Superintendencia Nacional de Salud para que ejerza la inspección, vigilancia y control en las entidades territoriales. El recaudo al que hace referencia el presente inciso, será reglamentado por el Gobierno Nacional, dentro de los tres (3) meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente ley;
Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, manejarán los recursos en cuentas maestras separadas para el recaudo y gasto en la forma que reglamente el Ministerio de la Protección Social. Sus rendimientos deberán ser invertidos en los Planes Obligatorios de Salud.
El Gobierno Nacional tomará todas las medidas necesarias para asegurar el flujo ágil y efectivo de los recursos del Sistema, utilizando de ser necesario, el giro directo y la sanción a aquellos actores que no aceleren el flujo de los recursos.
Los giros correspondientes al Sistema General de Participaciones para Salud, destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se podrán efectuar directamente a los actores del Sistema, en aquellos casos en que alguno de los actores no giren oportunamente. Este giro se realizará en la forma y oportunidad que señale el reglamento que para el efecto expida el Gobierno Nacional. Los mecanismos de sanción y giro oportuno de recursos también se deben aplicar a las EPS que manejan el régimen contributivo.
El Gobierno Nacional, antes de seis meses de la entrada en vigencia de la presente ley, establecerá los mecanismos que busquen eliminar la evasión y la elusión en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El Ministerio de la Protección Social ejercerá las funciones propias del Consejo de Administración del Fosyga.
Cuando los Entes Territoriales o las Entidades Promotoras de Salud, EPS o ARS no paguen dentro de los plazos establecidos en la presente ley a las Instituciones Prestadoras de Servicios, estarán obligadas a reconocer intereses de mora a la tasa legal vigente que rige para las obligaciones financieras.
Parágrafo 6°. Cuando las IPS no paguen oportunamente a los profesionales que les prestan sus servicios, estarán obligadas a reconocer intereses de mora a la tasa legal vigente que rige para las obligaciones financieras, de acuerdo con la reglamentación que para ello expida el Ministerio de la Protección Social dentro de los seis meses posteriores a la entrada en vigencia de la presente ley.

Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). Cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento.
A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes reglas adicionales para su operación:
Se beneficiarán con subsidio total o pleno en el Régimen Subsidiado, las personas pobres y vulnerables clasificadas en los niveles I y II del Sisbén o del instrumento que lo remplace, siempre y cuando no estén en el régimen contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción.
Conservarán los subsidios quienes a la vigencia de la presente ley cuenten con subsidios parciales y estén clasificados en los niveles I y II del Sisbén y las poblaciones especiales que el Gobierno Nacional defina como prioritarias.
Se promoverá la afiliación de las personas que pierdan la calidad de cotizantes o beneficiarios del régimen contributivo y que pertenezcan a los niveles I y II del Sisbén;
La ampliación de cobertura con subsidios parciales a nivel municipal se hará una vez se haya logrado una cobertura del 90% al régimen subsidiado de los niveles I y II del Sisbén y aplicará únicamente para personas clasificadas en el nivel III del Sisbén. Tendrán prioridad quienes hayan perdido su afiliación al régimen contributivo, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Ministerio de la Protección Social;
Los beneficiarios del nivel III del Sisbén que estén afiliados al Régimen Subsidiado mediante subsidios totales o parciales al momento de la entrada en vigencia de la presente ley y que hayan recibido su carné de régimen subsidiado de acuerdo a las reglas vigentes en el momento de la carnetización, mantendrán su condición siempre y cuando cumplan con los requisitos exigidos para ser beneficiarios;
El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos e incentivos para promover que la población del nivel III del Sisbén pueda, mediante los aportes complementarios al subsidio parcial, afiliarse al régimen contributivo o recibir los beneficios plenos del régimen subsidiado. La UPC de los subsidios parciales no podrá ser inferior al 50% del valor de la UPC-S;
La Comisión de Regulación en Salud actualizará anualmente el Plan Obligatorio de Salud buscando el acercamiento progresivo de los contenidos de los planes de los dos regímenes con tendencia hacia el que se encuentra previsto para el régimen contributivo;
El valor total de la UPC del Régimen Subsidiado será entregado a las EPS del régimen subsidiado. Las actividades propias del POS subsidiado incluidas las de promoción y prevención serán ejecutadas a través de las EPS del Régimen Subsidiado.
La prestación de los servicios para la atención de Promoción y Prevención se hará a través de la red pública contratada por las EPS del Régimen Subsidiado del respectivo municipio. Cuando las ESE no tengan capacidad para prestar estos servicios de promoción y prevención o cuando los resultados pactados entre EPS del Régimen Subsidiado y las ESE se incumplan, estos servicios podrán prestarse a través de otras entidades, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o en quien este delegue. Los municipios acordarán con las EPS del Régimen Subsidiado los mecanismos para que las atenciones en salud y de promoción y prevención se efectúen cerca a la residencia del afiliado, con agilidad y celeridad;
No habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace;
No habrá períodos mínimos de cotización o períodos de carencia superiores a 26 semanas en el Régimen Contributivo. A los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el Régimen Subsidiado o en cualquier EPS del Régimen Contributivo, para efectos de los cálculos de los períodos de carencia;