PROCESOS DE CALIDAD EN LA AUDITORIA MÉDICA

PROCESOS DE CALIDAD EN LA AUDITORIA MÉDICA

Resumen
Los sistemas de auditoria y el control de la calidad de la atención médica no son dos conceptos que necesaria mente van juntos. Pensar que son análogos cuando no lo son puede resultar grave para el sector y, en particular, para los pacientes que utilizan los servicios y para la sociedad que con fía en ellos. Puede haber (y de hecho existe más de lo que parece conveniente) auditoria que no se enfoca ni con tribuye a mejorar la calidad de la atención médica.
Y hay, afortunadamente, muchas otras estrategias para mejorar esta última (la calidad) distintas a las de la auditoria ejercida en su estilo tradicional.

INTRODUCCIÓN
En Colombia en particular y, en general, en aquellos países donde la presencia de terceros pagadores es significativa (Argentina con las obras socia les, Chile con las ISAPRES, Uruguay con las mutuales) se ha venido consolidando una auditoria médica que pierde oportunidades de mejorar la calidad de la atención para el paciente.
Esta auditoria debe evolucionar, desaparecer o, al menos, cambiar de nombre.
Al mismo tiempo, distintos actores a nivel mundial y nacional vienen impulsando esfuerzos genuinos por mejorar la calidad (y el control de la calidad) de la atención médica, esfuerzos que refuerzan la necesidad de revaluar el modelo predominante de auditoria. En estas experiencias innovadoras hay un hallazgo paradójico que no debe pasar desapercibido: es tos esfuerzos, además de mejorar la calidad de la atención, logran elevar la productividad de los servicios y reducir los costos del sistema más allá que la auditoria misma. Destaco acá iniciativas como la digitalización de historias clínicas o, en general, la introducción de tecnología informática en los servicios de salud; la utilización de metodologías o abordajes para la estandarización de procesos y el mejora miento de la calidad, tales como Six Sigma, gestión clínica basada en la evidencia o sistemas de garantía de la calidad (como la acreditación); o iniciativas impulsadas por los terceros pagadores (llámense aseguradores o compradores) como la “Compra Basa da en el Valor” (value-based purchas ing) o los “Pagos por Desempeño” (pay-for-performance). Hacia este tipo de esfuerzos, real mente enfocados en agregar valor para el paciente a través de mejor calidad en los servicios médicos, debe volcarse el interés de control de calidad en el sector salud colombiano.
DESARROLLO
Los Problemas de la Auditoria Médica Actual
“La auditoria médica, como existe de manera predominante en el sector hoy día, sobra. O, al menos, debe dejar de aparentar estar centrada en la calidad de la atención en salud. Más que una auditoria que busca mejorar los resultados del servicio para el paciente, es una auditoria centrada en el control del detalle de las pequeñas transacciones en un complejo sistema, una auditoria de cuentas o de control de gastos para el pagador y el prestador, una auditoria que, ‘en últimas’, refleja la desconfianza mutua y genera elevados costos de transacción para todos, incluyendo al mismo paciente.
Sus principales distorsiones actuales, comparadas contra unas características deseables pero no siempre presentes, se resumen en la tabla 1. El futuro inmediato de la auditoria médica en Colombia no necesariamente te parece mejor a lo que hoy tenemos; si no se propende por un cambio, será simplemente más de lo mismo, eso sí más largo e intenso. Existen razones para esta preocupación. Por una parte, la proliferación de posgrados que buscan formar profesionales generales de distintas ramas del sector salud en auditores, muchas veces con poca especialización y pobre calidad y ratificando el enfoque de control de cos tos, es un factor de preocupación. Esta circunstancia se da en un sector con aparente sobreoferta de mano de obra y donde aún hay espacio para sumar trabas y costos en la revisión de los gas tos médicos, pero donde es aún mucho mayor la oportunidad de introducir mejo ras reales en la calidad de la atención. Para agravar el panorama, a los sala rios generalmente bajos de contratación se siguen sobreponiendo casos de pago al auditor en función al “desempeño” alcanzado: es decir, a mayor volumen y monto de las glosas, mayor su ingreso. En estas circunstancias de incentivos perversos y baja confianza entre las partes, ¿cómo es posible esperar un buen resultado para el paciente?
Afortunadamente, tanto en el país como en otras partes del mundo existen importantes esfuerzos de presta dores, aseguradores y financiadores de servicios en los cuales el mejora miento de la calidad de la atención médica -más que el control del costo Por ello, en lugar de ahondar en una discusión sobre la auditoria médica que puede ser y no es, la siguiente sección resume brevemente el alcance de estos esfuerzos e invita a invertir la lógica de gestión, empezando por el mejoramiento de la calidad y dejando que la reducción de costos sea una más de sus bienvenidas consecuencias.
Esfuerzos Recientes para Mejorar el Control en la Calidad en la Atención Médica
A diferencia de lo que está sucediendo con la auditoria, estos esfuerzos que a continuación se destacan (y que no pretenden en momento alguno ser exhaustivos de la buena práctica en el sector) no son policivos, no se basan en la desconfianza entre las partes y, más importante, sí buscan genuinamente generar valor agregado para el paciente, expresado éste en términos de mejores resultados en su atención y en la preservación o recuperación de su salud. Simultáneamente, estos esfuerzos también conducen a una mejor utilización de los recursos disponibles y exigen (y estimulan) el trabajo en equipo, las relaciones de confianza, los esfuerzos de largo plazo, la introducción de nuevas tecnologías y la consolidación de cambios culturales positivos, entre otros.
A. Introducción de Tecnología Informática
La tecnología informática es una herramienta de probada utilidad e inmenso potencial en el sector salud. Por si misma, ayuda a reducir de manera sustancial los errores y desperdicios de los sistemas de salud. No obstante, persiste como un tema pendiente y de actualidad pues el sector salud, a pesar de su intensa dinámica en la introducción de nueva tecnología asistencial, aún presenta un marcado retraso en la incorporación de tecnología informática.
Esta aparente ‘tecnofobia informática’ contrasta con la rapidez con la que otros sectores del mundo contemporáneo han asimilado la tecnología informática desde comienzos de la década de los noventa.
Así las cosas, por ejemplo, durante el mes pasado (abril de 2005), dos revistas de amplia circulación mundial incluyeron artículos sobre la necesidad de incorporar la tecnología informática en el sector salud. De igual manera, distintos países líderes a nivel mundial han incluido este tema como prioritario en sus actuales políticas nacionales.

Rasgo Auditoria predominante Auditoria deseable
Objetivo Control de costos para pagadores Mejorar la calidad para el paciente
Énfasis En tarifas, insumos y procesos, con enfoque transaccional En la organización de los servicios y los productos y resultados obtenidos, incluyendo la satisfacción de los usuarios.Enfoque sistémico, estructural
Cuándo Ex post (reactiva) Concurrente (en el servicio)
Por quién Auditores generales Pares idóneos
De quién De una y otra parte, unilateral y defensiva (se audita lo auditado) De ambas partes (asegurador y prestador), en consenso
Información Pobremente articulada con los sistemas de información existentes, así sean débiles Articulada con sistemas de información e interesada en su mejoramiento continuo
Para las partes Costosa Útil
Para el paciente Indiferente, cuando no perjudicial para la calidad de su atención Agrega valor pues mejora la calidad de la atención dada
Este es el caso de Estados Unidos (EEUU), donde la digitalización de los hospitales en un plazo no mayor a 5 años es tema de interés del propio Presidente Bush. O del gobierno inglés, que ha comprometido una inversión de US $12 billones para interconectar la operación asistencial de su Sistema Nacional de Salud (el NHS, en inglés) en cinco de sus regiones pa ra antes del 2010. O, incluso, de Dinamarca, que hoy día trabaja en digitalizar sus principales hospitales. Estos esfuerzos no deben sorprender.
Para todos en el sector debe ser ya evidente que los errores en los sistemas de salud son numerosos y no pueden ni deben ser ignorados. En EEUU, el informe del Instituto de Medicina (2000) los estimó en cerca de 98,000 muertes al año. Más de 7,000 de estas muertes, por ejemplo, obedecieron a interacciones adversas entre medicamentos. Frente a un problema de semejante magnitud, se estima que la sola introducción de sistemas integrados digitales en los hospitales reduciría los errores de prescripción y manejo de medicamentos en un rango que va desde el 40% hasta el 80%.
Este mejoramiento de la calidad ten dría un impacto significativo sobre los costos totales del sistema, reduciéndolos en un rango cercano al 6% a nivel institucional o hasta en un 15% a nivel sectorial. Hay que tener pre sen te que se estima que entre el 25% y el 40% de los gastos totales de los sistemas de salud modernos se van en duplicaciones (o repeticiones) de servicios o en intervenciones no efectivas o realizadas de forma ineficiente.
Al pensar en la introducción de tecnología informática a nivel de una entidad prestadora de servicios de salud, existen algunas características básicas que debe anticipar el sistema para facilitar su correcta asimilación y funcionamiento. Éstas incluyen:
• Ahorrar tiempo para el personal de salud
• Ser fáciles de usar (amigables)
• No entorpecer la relación con los pacientes
• Ofrecer seguridad en el manejo de la información, incluyendo confidencialidad
Claro está, los sistemas informáticos por introducir deben ser cuidadosamente diseñados y probados a fin de evitar ‘automatizar’ los errores presentes.
Por ejemplo, la revista JAMA, en su edición de marzo de 2005, trae un ejemplo de un costoso sistema digital de prescripción de medicamentos que introdujo una prestigiosa universidad de EEUU y que no sólo no logró reducir errores si no que terminó replicando estos.
El cuello de botella inicial para la introducción de tecnología informática en el sector está en su alto costo. Esta barrera es especialmente alta para la mayor parte de los prestadores institucionales que trabajan con muy escasos márgenes operacionales, habitualmente insuficientes para enfrentar los requerimientos de inversiones en el campo de la tecnología asistencial.
¿Cómo pagar inversiones informáticas, al mismo tiempo que hay que tratar de mantener la tecnología asistencial de punta?
Otros dos grandes retos que deben ser tenidos en cuenta para la introducción de la tecnología informática en el sector tienen más que ver con su proceso de implementación: (i) se debe anticipar y luego manejar una fuer te resistencia al cambio, en especial entre el cuerpo médico, y (ii) habrá que sostener el esfuerzo en el largo plazo, sobrepasando las turbulencias propias del desarrollo de sistemas informáticos en entornos de alta complejidad.
En síntesis, introducir la tecnología informática a nivel hospitalario y sectorial no es tarea sencilla. Pero es indispensable si queremos calidad.
B. Aseguramiento de Procesos
El aseguramiento de los procesos busca reducir el margen de desviación de los mismos, incrementar la ocurrencia de los resultados deseados, evitar los desperdicios de recursos que vienen de la mano del error y mejorar la calidad de los servicios. Una herramienta con estos atributos y de reciente incursión en el sector prestacional es Six Sigma. Esta metodología, desarrollada e importada de otros sectores de la economía, es particular mente fuerte para medir los procesos, entender sus desviaciones, corregirlas y, de nuevo, medir los resultados alcanzados en procura de mayor perfección.
El abordaje Six Sigma puede aplicarse a procesos asistenciales, administrativos y/o financieros. La experiencia con dos años de uso de esta metodología en el Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá de muestra su efectividad como herramienta para el control de la calidad. Su implementación exige, entre otros, el entrenamiento intensivo de personas seleccionadas por su capacidad de liderazgo y análisis, su dedicación exclusiva a los proyectos selecciona dos, la conformación de equipos multidisciplinarios de trabajo con enfoque de procesos, el seguimiento y monito reo cercanos a lo largo del tiempo y, ante todo, la constancia en procurar un cambio en la cultura de trabajo.
También a nivel hospitalario, otra herramienta fundamental para el ase gura miento de la calidad (como se verá en la siguiente sección) es la gestión clínica soportada por guías de manejo basadas en la evidencia. En últimas, luego de todos los esfuerzos que se hagan en los procesos de soporte administrativo y financiero en una entidad prestadora de servicios de salud, es el personal médico quien –con sus decisiones y manejo clínico del paciente-determina si el tratamiento dado fue el adecuado o no.
Por último, vale la pena recordar que hay importantes esfuerzos en curso a nivel sectorial para mejorar la calidad en salud a través de mejores procesos.
La introducción de Sistemas de Garantía de la Calidad (por ejemplo, en Colombia) busca sumar procesos de acreditación (voluntaria) a los requerimientos (obligatorios) de habilitación y certificación y luego entregar estos a disposición de compradores y consumidores de los servicios.

El espacio para mejorar la calidad clínica de la atención en salud es inmenso. Un estudio reciente reseñado en el New England Journal of Medicine (2003), que abarcó 12 áreas metropolitanas y revisó el tratamiento de 30 patologías agudas y crónicas, encontró un muy bajo cumplimiento de estándares básicos de calidad en la atención clínica, oscilando el cumplimiento de estos entre el 54,9% y el 10,5%.
Por ejemplo, sólo un 61% de los pacientes con infarto agudo del miocardio egresaron con prescripción de ASA y sólo el 65% de aquellos con riesgo cardiovascular recibieron consejería o tratamiento para hipertensión arterial antes de su salida.
Los terceros pagadores tienen la posibilidad de introducir incentivos para fortalecer el mejoramiento de la calidad y cerrar la brecha que hoy existe. Su papel no se reduce sólo a buscar mane ras rápidas (y muchas veces no sostenibles) para controlar costos. El más claro de estos incentivos es la utilización de formas de pago que hacen énfasis en la calidad de los ser vicios: las llamadas compras por valor agregado o pagos por desempeño. Pero, hay que resaltar que el uso de estas formas de pago exige la presencia de tecnología informantica en el sector, tema ya tratado en la sección A). Sólo esto permitirá pagar por lo que se puede medir y gestionar lo que se mide.
En EEUU, fue precisamente un grupo de empresas que carga con gran parte del peso del financiamiento de los seguros de salud de sus empleados el que ha liderado la presión por este tipo de incentivos a la calidad (es el caso del Leapfrog Group). HCFA, la administradora de los servicios de salud federales (entre ellos Medicare, el gigantesco programa de asistencia en salud para la tercera edad), también ha recurrido en los últimos años a es te tipo de incentivos buscando, a su vez, transformarse de un pagador cie go hacia un comprador informado y consciente del valor de lo que compra. Una de las lecciones más interesantes en ambos casos es que esta transformación se busca hacer de la mano con sus socios naturales, los presta dores.
El valor de cualquier compra puede definirse así: Valor = Resultados Desea dos Alcanzados / Costo. Esta fórmula indica que existen dos vías para incrementar valor: (i) la reducción del costo del servicio o producto, y (ii) la obtención de mayores resultados deseados. No debe pasar desapercibido que trabajar sobre la calidad de servicios o productos tiende a sumar ambos efectos positivos, generando así mayor valor. Las premisas para el uso de formas de pago atadas al desempeño (o compras basadas en el valor) incluyen las siguientes: • Posibilidad de medir lo que se compra. Implica seleccionar algunas áreas asistenciales más proclives a la medición de la calidad. Por ejemplo, patologías tales como infarto agudo del miocardio, falla cardiaca congestiva, accidentes cerebro-vasculares, neumonía, diabetes, cáncer de seno, reemplazos de cadera o tratamientos de asma, entre otros.
• Reconocer que hay numerosas oportunidades de mejoramiento y entender que si se logra mejorar los procesos de manejo clínico en estas áreas seleccionadas se logrará mucho más en términos de mejoramiento sistémico de la calidad.
• Reconocer que la mayoría de las deficiencias actuales son sistémicas y no personales, coyunturales o simplemente anecdóticas (por ejemplo, el paciente adulto mayor que pierde la oportunidad de ser vacunado contra la gripa en una consulta de otra especialidad).
• No es suficiente la existencia de fuerzas de mercado ni la presencia de información parcial para corregir estos errores; por el contrario, se re quiere el concurso de organizaciones pares que den asistencia técnica y acompañamiento para el mejoramiento de la gestión clínica.
• Los compradores tienen un papel clave que jugar para el mejora miento de la calidad en la atención, que parte de lograr consensos para trabajar por objetivos compartidos.
Esto también exige desarrollar relaciones de confianza.
• Finalmente, los compradores deben reconocer que no se puede seguir bajando de manera inde finida los pagos (o tarifas) a los prestadores. Esta práctica, que no encierra en si misma virtud alguna de gestión, no es sostenible a largo plazo, no contribuye a la consolidación de una relación de confianza y termina erosionando la capacidad institucional para brindar servicios de calidad, fundamental para el éxito de los propios compra dores de los servicios.
Hay dos formas de implementar estas nuevas formas de pago: (i) definiendo un bono (o ‘plus’) sobre la tarifa a reconocer por los servicios cuando se cumple con los indicadores de calidad previamente acordados; este plus es usualmente del orden de un 2% al 5%. O (ii), definiendo un porcentaje (que puede llegar hasta el 10%) de la tarifa global negociada sujeto a verificación ponderada del cumplimiento de los indicadores de calidad al finalizar el ejercicio. La opción (i) es la preferida en la actualidad.
Las variables que se miden para determinar el cumplimiento de la calidad de los servicios son: (i) la calidad clínica (es la dimensión principal, generalmente con un 50% del peso relativo); (ii) la satisfacción de los pacientes (hasta con un 40% del peso), y (iii) la inversión y desarrollo en tecnología informática. Esta última dimensión en un pago o resultados cierra una pregunta abierta en la sección A) y exige una reflexión especial por parte de los pagadores colombianos. ¿Qué es mejor para ellos a lar go plazo: prestadores debilitados a expensas de imposiciones de tarifas o prestadores fortalecidos en sistemas de información y capacidad de ges tión clínica? En gran parte, de la res puesta da da a esta pregunta por parte de los aseguradores (y de los entes regula dores de la política sectorial) dependerá qué tanto, y qué tan rápido, avance el sector salud colombiano en el control de la calidad de sus ser vicios.
Un par de ejemplos de los ítems monitoreados en la calidad clínica son los observados en la tabla 2. El pago por resultados o la compra basada en el valor no ignora la importancia del control de los costos. Sin embargo, el manejo que le da a esta importante variable de la calidad y la eficiencia de los servicios es muy distinto al habitual en nuestro en torno. Estos pagos modernos no buscan meterse en el detalle de las transacciones y deja en manos del prestador el grueso de su gestión. Por el contrario, en ellos se busca más bien acordar grandes metas o parámetros referentes de gasto que sugieren manejo adecua do. Esto se complementa luego con la selección de enfermedades crónicas y/o de alto costo relevantes para las partes en las cuáles centrar un análisis prospectivo de la calidad de la atención.
La tesis central es que una buena gestión clínica, hecha con calidad, reduce los costos para todos. Y la experiencia acumulada a la fecha so porta esta tesis, al demostrar que es más efectivo controlar los costos vía pro gramas de manejo de enfermedades específicas (por ejemplo, para hipertensión arterial o diabetes) que vía sistemas basados en el control de transacciones (por ejemplo, a través de autorizaciones médicas).
Una acotación final: las formas de pago por resultado no deben ser con fundidas en momento alguno con la capitación. Mientras esta última es una forma de pago que traslada el riesgo financiero al prestador (en teoría en procura de su mayor interés en la prevención y promoción, pero en la práctica con serias dudas sobre sus efectos en términos de calidad de la atención), los pagos por resultado reflejan alianzas basadas en la confianza y el trabajo conjunto entre asegura do res y prestadores para garantizar mayor calidad en la atención de sus usuarios.
CONCLUSIONES
El enfoque predominante que tenemos hoy para auditar la calidad de los servicios no es sostenible dado su escaso margen de valor agregado para el paciente. Es necesario que el sector deje de centrarse en una preocupación inmediatista por controlar los costos en la atención médica y se vuelque de lleno a consolidar procesos de mejoramiento continuo de la calidad de dicha atención. De la mano con la me jora de la calidad de la atención médica vendrá mayor satisfacción de las necesidades y expectativas de los usuarios y, con ello, menores costos para el sistema.
Esto si es sostenible.
La introducción de tecnología informática, el trabajo en el aseguramiento de procesos (incluyendo la utilización de metodologías innovadoras en el sector prestacional como Six Sigma, el fortalecimiento de la gestión clínica y el desarrollo de los sistemas de garantía de la calidad) y la utilización de nuevas formas de pago atadas a resultados (o compras basadas en el valor) son apenas tres ejemplos de cómo avanzar por este nuevo camino.
Este nuevo camino exigirá, ante todo, un cambio de paradigma en la relación entre terceros pagadores (aseguradores) y prestadores. Un cambio que exigirá dejar de lado las relaciones de desconfianza recíproca, de elevados e insulsos costos de transacción y escasos intereses estructurales compartidos, para dar paso a relaciones de largo plazo basadas en la confianza y en la presencia de objetivos comunes. Entre estos, el más importante de todos: servir cada día mejor al usuario de los servicios.
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